Изобретено ли лечение для генетического заболевания сетчатки — амавроза Лебера?

Одно из наиболее тяжелых генетических заболеваний сетчатки — это врожденный амавроз Лебера. Оно прогрессирует с самого рождения и в 95% случаев приводит к слепоте уже на десятом году жизни.

Диагностика амавроза Лебера очень сложна, поскольку наблюдаемые у больных симптомы неспецифичны и могут быть при других системных заболеваниях. Наследуется болезнь преимущественно по аутосомно-рецессивному типу, однако есть и доминантные формы наследования. Частота возникновения заболевания составляет 3:100000 населения.

Что это такое

Амавроз Лебера – наследственное заболевание, при котором происходит врожденное поражение палочек и колбочек сетчатки глаза. Может протекать в генерализованной форме с поражением центральной нервной системы, слухового аппарата и почек. Впервые патология была описана Теодором Лебером, выявившим главные симптомы этого заболевания у ребенка. Амавроз в равной степени поражает мужчин и женщин. Заболевание входит в группу наследственных ретинопатий и составляет 5% от их общего числа.

Причины и механизм развития патологии

Причиной изменений сетчатки является мутация гена, кодирующего белок сетчатки. Какой именно белок будет отсутствовать, зависит от повреждения конкретного гена.

Самый частый тип амавроза возникает из-за мутации гена RPE65 на первой хромосоме. Белок, кодируемый PRE65, отвечает за метаболизм ретинола (витамина А). Ретинол поддерживает образование родопсина – белка, который под действием света способствует проведению зрительного возбуждения по нервным путям. В результате дефекта в гене останавливается синтез родопсина в клетках сетчатки и происходит нарушение передачи нервного импульса по зрительным нервам. Формируется частичная или полная слепота. Такой вид мутации наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Классификация заболевания

В зависимости от поврежденного гена амавроз классифицируется следующим образом:

• тип 1 (LCA1, от английского Leber’s congenital amaurosis) – поврежденный ген GUCY2D на 17-й хромосоме;
• тип 2 (LCA2) – повреждается ген RPE65 на 1-й хромосоме;
• тип 3 (LCA3) – повреждается ген RDH12 на 14-й хромосоме;
• тип 4 (LCA4) – повреждается ген AIPL1 на 17-й хромосоме;
• тип 5 (LCA5) – повреждается ген LCA5 на 6-й хромосоме;
• тип 6 (LCA6) – повреждается ген RPGRIP1 на 14-й хромосоме;
• тип 7 (LCA7) – повреждается ген CRX на 19-й хромосоме. Клиническая картина может сильно варьировать;
• тип 8 (LCA8) – повреждается ген CRB1 на 1-й хромосоме. Чаще чем другие виды амавроза приводит к полной слепоте;
• тип 9 (LCA9) – повреждается ген LCA9 на 1-й хромосоме;
• тип 10 (LCA10) – повреждается ген CEP290 на 12-й хромосоме;
• тип 11 (LCA11) – повреждается ген IMPDH1 на 7-й хромосоме
• тип 12 (LCA12) – повреждается ген RD3 на 1-й хромосоме;
• тип 13 (LCA13) – повреждается ген RDH12 на 14-й хромосоме;
• тип 14 (LCA14) – повреждается ген LRAT на 4-й хромосоме;
• тип 15 (LCA15) – повреждается ген TULP1 на 6-й хромосоме;
• тип 16 (LCA16) – повреждается ген KCNJ13 на 2-й хромосоме.

Типы с аутосомно-рецессивным наследованием: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16. Типы 7 и 11 имеют аутосомно-доминантное наследование.

Помимо 2 типа, так же чаще других встречаются типы 14, 8, 11 и 7.

Тип 14. Повреждается ген LRAT на 4-й хромосоме. Геном кодируется фермент лецитин-ретинол-ацилтрансфераза. Этот фермент участвует в метаболизме витамина А. Таким образом реализуется механизм патологии, как и при втором типе.

Тип 8. Чаще других приводит к полной слепоте с рождения. Повреждаемый ген CRB1 расположен на 1-й хромосоме и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Белок, кодируемый этим геном, напрямую участвует развитии светочувствительных рецепторов сетчатки в процессе эмбрионального развития. Таким образом, светочувствительные клетки поражаются еще внутриутробно у плода.

Тип 11. Этот тип связан с нарушением гена IMPDH1. Фермент, кодируемый этим геном, — Инозин-5′-монофосфатдегидрогеназа 1 регулирует рост клеток и синтез нуклеиновых кислот. Полный патогенез поражения рецепторов сетчатки при повреждении этого фермента пока неизвестен.

Тип 7. При нем происходит мутация гена CRX. Он кодирует белок, обладающий следующими функциями: полноценное развитие фоторецепторов в эмбриональном периоде, поддержание их функционирования во взрослом возрасте, участие в синтезе белков сетчатой оболочки. За счет нарушения разных функций при различных вариантах мутации CRX симптоматика амавроза Лебера разнообразна. Это может быть как врожденная слепота, так и позднее медленно прогрессирующее течение.

ВАЖНО! Независимо от типа амавроза главное звено потагенеза всегда одно — нарушение метаболизма в палочках и колбочках, ведущее к отсутствию проведения нервного импульса с сетчатки в головной мозг. Кроме того, клетки с нарушенным метаболизмом гибнут.

Симптоматика

Первый тревожный симптомом, который говорит о нарушении зрительного восприятия у ребенка, могут заметить родители. В возрасте 3-4 месяцев жизни ребенок все еще не фиксирует взгляд. В этом возрасте при нормальном развитии ребенка, его взгляд уже должен фиксироваться на ярких и крупных игрушках, лицах родителей, на домашних животных и других примечательных объектах.

Если ребенок родился слепым, то для него будут характерны такие симптомы как:

• блуждающий взгляд;
• нистагм – неконтролируемые частые колебательные движения глазных яблок, при данной патологии чаще в горизонтальном направлении;
• отсутствие реакции на свет. При нормальном зрении ребенок будет жмуриться или прищуривать глаза под воздействием яркого света.

Если зрение частично сохраняется, то в первые годы жизни у пациента стремительно развивается косоглазие и гиперметропия (дальнозоркость).

Более поздние осложнения амавроза Лебера: кератоконус, глаукома, катаракта. Кератоконус – изменение роговицы, при котором ее форма становится конической. При глаукоме наблюдается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления. Пациенты при этом жалуются на усталость и боль в глазах, ощущение давления и головные боли. Катаракта характеризуется помутнением хрусталика и еще больше снижает остроту зрения, если оно сохранено.

Как уже было сказано выше, бывают генерализованные формы. Если поражаются клетки нервной системы, то с прогрессированием ухудшения зрения появляются признаки слабоумия. Так же могут повреждаться сами зрительные нервы. При поражении проводящих путей слухового анализатора, развивается частичная или полная глухота. Нередко при генерализованных формах у ребенка возникают болезни почек, а иногда и печени. Однако стоит отметить, что зачастую дети имеют нормальное интеллектуальное развитие.

Диагностика

Диагностика данного заболевания происходит поэтапно.

Амбулаторный этап. На этом этапе районный офтальмолог проводит общедоступную диагностику и выписывает направление в специализированный офтальмологический стационар для более детального обследования. На амбулаторном приеме офтальмолог собирает данные у родителей, выясняет, замечали ли они нарушения в зрительной деятельности ребенка. Проводится ретиноскопия, результаты которой могут не иметь особенностей. На поздних стадиях выявляется дистрофия сетчатки. Врачом отмечаются и другие патологии, проявляющиеся при генерализованных формах.

Наиболее значимые выявляемые изменения: резкое снижение остроты зрения с первых месяцев жизни, нистагм, блуждающий взгляд, начинающаяся дистрофия сетчатки.

Исследования, проводящиеся на данном этапе:

• сбор анамнеза у родителей, выяснение генетического фактора у родственников;
• визометрия – проверка остроты зрения;
• ретиноскопия;
• определение световосприятия;
• обследование участковым педиатром с определением характеристик физического и психоэмоционального развития;
• обследование у невролога.

Исследования, проводящиеся на специализированном этапе:

• визометрия;
• рефрактометрия;
• тонометрия для выявления возможной глаукомы;
• биомикроскопия, чтобы оценить состояние пигментного эпителия сетчатки;
• ретиноскопия;
• офтальмоскопия. Фото глазного дна характеризуется наличием дистрофии сетчатки центральной, периферической или полной:
• электрофизиологическое исследование;
• ультразвуковое исследование;
• на выявление причины направлена генетическая диагностика с консультацией генетика и выявлением мутации.

После установки диагноза в истории болезни заболевание кодируется H53.0 по МКБ-10.

Лечение

Лечения, которое бы могло повлиять на причину развития заболевания и вылечить пациента на данный момент не существует. В настоящее время самая интенсивная разработка лечения проводится в США, где пробуют ввести здоровые гены в сетчатку глаза с помощью генно-инженерных технологий.

Препарат Luxturna, находящийся в процессе испытания, должен поспособствовать внедрению здоровых копий гена RPE-65 в светочувствительные клетки и остановить их повреждение. Лечение включает две хирургические манипуляции, в процессе которых пациенту делают субретинальные (под сетчатку) инъекции препарата в оба глаза. Неизвестно, когда препарат начнет применяться в клинической практике и будет ли такое вообще.

Существует поддерживающая терапия витаминами, однако она не дает хороших результатов. При наличии гиперметропии производится коррекция зрения очками.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, полная потеря зрения к 10 году жизни неизбежна почти у всех пациентов, такие дети становятся инвалидами. Прогноз отягощается и возможными поражениями ЦНС, почек, эндокринной системы. Если пациент потеряет слух, то практически перестанет получать информацию из внешнего мира, что сделает качество его жизни очень низким.

Заболевание имеет тяжелую диагностику из-за отсутствия специфических симптомов. Родители редко имеют генетическую настороженность, т.к. генетический дефект зачастую является рецессивным и не проявляется у предыдущих поколений.

Интересное видео

Подробности о препарате, дающим надежду больным. Luxturna предназначен для лечения генетической формы слепоты под названием амавроз Лебера:

Однако, даже если врачам удалось выявить патологию на первых годах жизни, это не избавить ребенка от неизбежного прогрессирования и полной слепоты в очень раннем возрасте. Поэтому на данном этапе развития медицины чрезвычайно важно найти специфическое лечение амавроза Лебера. В перспективах этому может поспособствовать только генная инженерия.